InschrijfformulierBent u verhuisd, woont u in de wijk “de Esch” en bent u opzoek naar een nieuwe huisarts? Dan kan u het onderstaande formulier invullen! Stap 1 van 3 33% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*VoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBeroepAdresgegevensStraatnaam & huisnummer*Postcode & woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BurgerServiceNummer*Naam vorige huisartsStraatnaam & huisnummer vorige huisartsPostcode & plaats vorige huisartsGegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam (nieuwe) apotheek*Telefoonnummer (nieuwe) apotheekPlaats (nieuwe) apotheek* Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Gaat u ermee akkoord dat uw medische gegevens opgevraagd kunnen worden door andere hulporganisaties zoals de huisartsenpost? (EPD: Elektronisch Patiënten Dossier).*JaNeeMet het invullen van dit inschrijfformulier gaat u akkoord dat uw huisarts van Gezondheidscentrum DWL- de Esch elektronisch uw medische gegevens opvragen bij uw vorige huisarts.* Ja
