Inschrijfformulier/registerform

Bent u verhuisd, woont u in de wijk “de Esch” en bent u opzoek naar een nieuwe huisarts? Dan kan u ons onderstaande inschrijfformulier invullen.

Have you moved, do you live in the “de Esch” district and are you looking for a new doctor? Then you can click on the link below.

16%

Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
- Ja
- Nee
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Is er ook iemand anders ingeschreven in het gezondheidscentrum die ook woonachtig is op dit adres? Zo ja, graag geboortedatum en naam hieronder noteren.

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Gaat u ermee akkoord dat uw medische gegevens doorgegeven worden aan andere hulporganisaties zoals de huisartsenpost? (EPD: Elektronisch Patiënten Dossier).*
- Ja
- Nee
Met het invullen van dit inschrijfformulier gaat u ermee akkoord dat wij uw medische gegevens opvragen bij uw vorige huisarts.*
- Ja, akkoord.
Recaptcha
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens